原标题：珠江视界 | 许莉副主任医生：神经阻滞的安全问题及危险防备主张
编者按
近年来跟着超声等可视化技能的广泛开展，神经阻滞的临床运用日益添加，其在危重病、晚年患者、术后镇痛等病例中的有用性备受注重。与此一起，神经阻滞的安全问题相同值得注重，怎么有用进行危险防控，最大极限下降相关并发症，本期《珠江视界》学习内容选取北京积水潭医院麻醉科许莉副主任医生的公开课讲座《神经阻滞的安全问题和危险防备主张》。
学习内容：
许莉副主任医生：神经阻滞的安全问题和危险防备主张
神经阻滞（nerve block）是指在神经干（丛）等神经安排内或邻近，打针局麻药物而暂时阻断神经传导功用。神经阻滞是临床常用的麻醉方法之一。只需手术局限于某一或某些神经干（丛）所分配规模，并且阻滞时刻可以很好的满意手术需求者皆可适用。神经阻滞既可独自运用，也可与其它麻醉方法联合运用。神经阻滞的安全问题和危险防备是该范畴热点问题，也是临床作业中不行忽视的重要一环。
一、Wrong-Side Blocks
Wrong side nerve blocks（WSBs）虽然发作率稀有，但往往会带来严峻后果。文献报导，发作“打错边”的原因中最常见的是时刻急迫所形成的（Time Pressure）：手术量大，手术周转时刻急迫，临床作业所承受的压力太大，常常导致越忙越犯错。此外因医生疲惫、走神、熟练程度不行、人员改动等个人要素，操作者与患者交流缺乏，以及在做相关操作前标志点不行明晰、或许不做符号等，均或许发作“打错边”的过错。WSBs虽然发作稀有，但需求引起临床满足注重并极力防止。
怎么防止WSBs？其实并非难事。主张依照以下方法来进行：
1.核对充沛：充沛核对病历材料、亲身问询病史、与患者自己核对手术部位；
2.精确符号：做符号点时，应留意精确、显着、可见三个要害；
3.再次承认：穿刺之前，再次承认穿刺方位是否正确。
二、神经损害
虽然现在神经定位相关技能设备及训练已显着前进，但术后神经症状（PONS）仍是患者、麻醉科医生、外科医生一起注重的问题。PONS的发作，不只会对患者形成损害，导致其采纳司法鉴定进行诉讼，也会影响外科医生和麻醉科医生专业联系。
PONS发作率整体并不高，多表现为一过性神经损害，常累及感觉神经纤维，数周至数月内即可缓解。永久性严峻神经损害十分稀有。
PONS确诊：依据劳累神经不同，其临床表现不同。感觉神经受损时表现为感觉反常、感觉损失、神经病理性痛苦等；运动神经受损时可表现为肌力下降、运动障碍等；而损害自主神经时查体可发现皮肤潮红、皮温升高、枯燥无汗等。可运用神经电生理、超声、MRI、CT等印象学查看等进行辅佐确诊。
PONS病因尚难确认，应归纳患者、手术、麻醉等要素归纳考虑。临床作业中，外科医生经常将术后新发的神经损害归咎于外周神经阻滞（PNB）操作。但有必要留意一下的是，PNB并非PONS的独立危险要素，而高血压、吸烟、糖尿病、手术类型（神经外科，心脏外科，普外科和骨科外科）却是PONS的独立危险要素。
Perioperative Peripheral Nerve Injuries A Retrospective Study of 380,680 Cases during a 10-year Period at a Single Institution[J]. Anesthesiology, 2009, 111(3):490-497.
麻醉相关的危险要素
1. 神经阻滞类型：不同部位的神经，其神经安排/非神经安排（基质和结缔安排）的份额不同，越远端神经，其比值越低。臂丛神经肌间沟以上部位首要以神经纤维为主（1：1），而较远端锁骨下区域则以非神经安排为主（1：2）。神经安排份额越大，发作神经损害的几率越高。故臂丛神经肌间沟部位阻滞时臂丛神经损害的发作率最高。
2. 穿刺直接损害：
（1）易被疏忽：肌间沟神经阻滞时，中斜角肌内有两根易被疏忽的神经：肩胛背神经、胸长神经，损害几率分别为62.8%、21.4%。
（2） 穿刺针类型：Selander 等比较了长斜面（14度）和短斜面（45度）穿刺针形成神经损害的发作率，发现短斜面针可推开神经，而非刺穿，神经束损害率低。但现在并无满足依据标明穿刺针与神经损害有直接联系。
3. 神经内/神经束膜内打针：神经内打针（神经外膜内）未必导致神经损害。研讨发现，神经内打针后神经损害的发作率较低。但假如将药液注入神经束膜内（膜韧，且扩张性差），神经损害的发作率显着增高。因而，施行神经阻滞时，应尽或许防止神经束膜内打针。
怎么防止神经束膜内打针：
（1）细心辨认神经结构，尤其是神经周围鞘的结构；
（2）差异神经周围打针和神经内打针征象（如打针压力过大、超声显现神经横径增大等）；
（ 3）防止过火寻求药液“包绕”方针神经；
（4）有用运用筋膜空隙完结细微神经的阻滞；
（5）神经结构不明晰部位的神经阻滞，可考虑血管周围打针术，如腋动脉周围打针。
4.佐剂的影响：如肾上腺素、可乐定、右美托咪定、地塞米松等。
现在以为，应尽或许的防止添加佐剂！由于佐剂具有潜在神经毒性，且多为超说明书用药；并且有研讨标明右美托咪定、地塞米松等静脉运用也可到达延伸阻滞时刻的效果，引荐浓度：右美托咪定（0.4~1 ug/kg）、地塞米松（0.11 mg/kg）。
5.神经阻滞应该在何种麻醉状况下进行？清醒or冷静or全麻
取决于手术方法、体位、患者状况等多方面要素。体动高危险患者，如精神分裂、小儿患者主张深冷静或全麻下进行神经阻滞。需求患者反应操作反应时则可在浅冷静或清醒状况时进行。
患者要素
1. 高血压、糖尿病、吸烟是神经损害的三个独立危险要素。
2. 放、化疗：紫杉醇、顺铂、长春新碱等化疗药物及放疗均可导致神经损害。
3. 肾衰：肾衰患者，其血管、神经周围血供及内环境或许均受影响，神经易受损。
4. 解剖变异：活跃运用超声，清楚分辩神经及周围结构。
手术要素
1. 外科手术操作：肩关节手术神经损害（臂丛神经）的发作率最高（16~30%）。
2. 体位不妥：尺神经最易因体位不妥遭到压榨损害（外部压榨、过度委曲）。
3. 止血带：当止血带运用时刻超越120 min时，与神经损害直接相关。
怎么防止神经损害：
1. 正承认识神经损害危险；
2. 细心评价相关危险要素；
3. 正确衡量危险和收益；
4. 充沛交流（患者及其家族、术者、护理、麻醉团队等）；
5. 挑选恰当穿刺入路；
6. 挑选合理的穿刺技能（超声、盲穿、影响器）；
7. 防止穿刺针直接损害神经（留意针尖方位）；
8. 防止运用神经毒性药物；
9. 具体记载术前神经相关症状！
三、阻滞相邻的重要神经
1.膈神经阻滞：膈神经与臂丛神经解剖方位相邻且联系密切，臂丛神经由C5～8及T1前支组成，膈神经从C3～5宣布，沿前斜角肌外表下行，经锁骨下动静脉之间进入胸腔。C5水平两者均匀间隔仅为0.18 cm。行臂丛神经阻滞时，易一起阻滞膈神经，然后导致膈肌麻木，引起呼吸困难、通气功用下降等。特别是兼并有呼吸功用障碍、严峻心脏病、糖尿病伴外周神经病变及肥壮患者。
怎么防止膈神经阻滞：（1）加强监护；（2）防止施行双侧臂丛阻滞或添加间隔时刻；（3）高危患者应充沛衡量危险获益比：可挑选如低位小剂量阻滞（膈神经阻滞危险可下降到13%）、分支阻滞、上干阻滞或其他麻醉方法；（4）运用超声评价膈肌活动度改动。
2.发作椎管内阻滞：简直一切椎旁神经阻滞均或许发作局麻药椎管内分散。面临晚年、低血容量、根底状况差的患者，部分麻醉科医生会挑选腰骶丛神经阻滞，以期削减血流动力学动摇。但有研讨标明，腰麻和腰骶丛神经阻滞均可引起血压下降，由于在进行腰骶丛神经阻滞时，发作非典型双侧硬膜外阻滞，且晚年、循环功用差的患者更易呈现。严峻时或许会呈现全脊麻等严峻并发症。
3.跌倒危险：下肢神经特别是股神经阻滞，会引起下肢肌力减低，患者跌倒危险添加，加剧医疗担负。
四、出血
1.凝血功用反常或抗凝/抗血小板医治：针对此类患者，进行神经阻滞操作前应留意评价：（1）凝血功用反常程度；（2）神经阻滞操作必要性；（3）抗凝/抗血小板医治用药时刻和停药机遇；（4）合理运用超声；（5）必要时挑选其他阻滞部位或其他麻醉方法等。
2.穿刺直接损害血管：合理运用超声，分辩清楚！
3.怎么下降出血危险：
（1）针对出血危险高的患者，应评价神经阻滞操作的必要性，挑选最合适患者状况的麻醉方法，并与患者进行充沛交流；
（2）把握抗凝/抗血小板药物停用时刻药物和阻滞操作间隔时刻；
（3）了解解剖结构；
（4）合理运用超声；
（5）挑选正真合适的入路（浅表、相对危险低）；
（6）防止穿刺针损害血管。
五、感染
留意无菌准则。
主张：（1）物品及药品：一次性物品应查看其密封性、有用日期等；抽取药品时留意药品有用期，瓶口消毒，无菌操作；（2）操作者：操作前应带好帽子口罩，去除手表和其他饰物，洗手并消毒皮肤，戴无菌手套；（3）导管：留置时刻不宜超越3~5 d，留意随访，调查有无脱出、移位等，替换敷料时应留意无菌准则，导管留置期间是否需求防备性运用抗生素尚存在争议；（4）消毒规模应满足，应待消毒液枯燥后再进行穿刺。特别是耦合剂，在穿刺点周围应该铲除洁净，或许运用无菌耦合剂。
（住院医生：王丹丹；点评教师：刘中杰）
专家点评
神经阻滞为麻醉与痛苦医治技能中的一棵“老树”，跟着超声可视化技能的开展与遍及，该“老树”又发新芽，呈现蓬勃开展之势（PMID：31984478）。“老龄化年代”悄至我国，舒适化医疗与快速恢复医治已遍地开花，神经阻滞因其共同优势，发挥了不行或缺的效果（PMID：29980989）。
本文从操作者要素、患者病理生理改动、运用佐剂等方面总结临床神经阻滞中常见的Wrong-Side Block，神经损害，阻滞周围重要神经，出血及感染等并发症，一起提出防止上述并发症的相关办法。任何一项技能的运用有利必有弊，在发挥其优势的一起必须注重伴发的并发症，活跃的采纳办法防备与医治，正多么莉教授所总结：Higher the indications，lower the complications。
“糖尿病年代”到来，我国糖尿病患患者数已居世界首位（PMID：24002281）。糖尿病患者承受神经阻滞或镇痛医治后，发作神经损害或原有神经损害加剧的危险显着升高（PMID：17056972）。南边医科大学珠江医院麻醉科在徐世元教授带领下较早注重该问题，对其发作机制进行体系的临床与根底研讨（李乐，徐世元等，局麻药引起高血糖产妇神经损害的易理性剖析），首要集中于表观遗传学、神经元钙稳态失衡、线粒体氧化应激与自噬等机制的论述。近年来，我科在该范畴内取得国家自然科学基金赞助12项。咱们发现，高血糖加剧局麻药致神经元线粒体氧化损害从而加剧凋亡，是糖尿病患者对局麻药神经毒性损害敏理性添加的要害机制（PMID：28682956，30911349）。因而，运用现在已有药物（包含中药提取物）下降线粒体氧化应激是该类患者施行神经阻滞后呈现神经并发症防治的重要突破点。
点评专家简介
刘中杰，医学博士，南边医科大学珠江医院麻醉科副主任医生，硕士生导师，广东省杰出青年医学人才；广东省医学会痛苦学分会青委副主任委员与麻醉学分会青年委员；研讨范畴：糖尿病与围术期神经并发症的相关机制研讨。掌管国家自然科学基金面上项目2项，广东省科技方案项目1项，中华医学会吴阶平基金1项。在Free Radical Biology & Medicine、Proteomics、Anesth Analg等杂志宣布SCI论文7篇，担任国家自然科学基金通讯评定专家与广东省科技厅科研项目评定专家。
珠江视界 | 严敏教授：非心脏手术患者围术期血压办理战略
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